股东姓名

或名称

认缴情况

设立（截止变更登记

申请日）时实际缴付

分期缴付

出资

数额

出资

时间

出资

方式

出资

数额

出资

时间

出资

方式

出资

数额

出资

时间

出资

方式

万元

货币

万元

货币

万元

万元

货币

万元

货币

万元

合  计

其中：  万元货币出资