刑事附带民事自诉状
自诉人暨附带民事诉讼原告人:XXX,男/女,XXXX年XX月XX日生,X族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:XXX,……。
委托诉讼代理人:XXX,……。
被告人:XXX,……。
诉讼请求:
一、请求法院依法追究被告人的XXX刑事责任。
二、请求法院判令被告人……。
事实和理由:
(叙述案情的时间、地点、案情的经过、以及起诉的法律依据等) ……
此致
XXXX人民法院
申请人(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
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