)

　　申诉人XX对XX人民法院XX年XX月XX日作出的XXX号刑事判决(或裁定)，提出申诉。

　　请求事项：

　　(写明请求事项的要点)

　　事实与理由：

　　(写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据)

　　此致

XXX人民法院

                                    申诉人：（签名或盖章）

　　                                    年   月   日

(附：原审________书抄件一份)

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