刑事附带民事自诉状

   自诉人暨附带民事诉讼原告人：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

   法定代理人/指定代理人：XXX，……。

   委托诉讼代理人：XXX，……。

   被告人：XXX，……。

   诉讼请求：

   一、请求法院依法追究被告人的XXX刑事责任。

二、请求法院判令被告人……。

   事实和理由：

   (叙述案情的时间、地点、案情的经过、以及起诉的法律依据等) ……

   此致

XXXX人民法院

                                                     申请人（签名或盖章）