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证据和证据来源，证人姓名和住址：
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此致
________ 人民法院
起诉人：________
____ 年____ 月____ 日
附：本诉状副本____ 份
六、上诉
当事人不服人民法院第一审裁判的，有权在上诉期内向上一级人民法院提起上诉：
不服第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内提起上诉；
不服第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内提起上诉。
逾期不提起上诉的，人民法院的第一审判决或者裁定发生法律效力。
七、行政上诉状的格式
行政上诉状应当包括：
当事人的基本情况；
第一审法院的名称、案件的编号和案由；
上诉的请求和理由；
受理法院的名称、本人签名或者盖章以及写上诉状的时间。
行政上诉状（范本）
上诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
被上诉人：名称、地址、法定代表人
上诉人因 __________________________ 一案，不服 ________ 人民法院____年____月____日作出的（ ）____字第____号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：
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事实与理由：
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